Naam aanvrager:

Adres aanvrager:

Email

Naam genomineerde:

Adres genomineerde:

E-mailadres genomineerde:

Nomineert u een individu of organisatie in Langedijk?

Is er sprake van vrijwilligerschap bij de genomineerde?

Welke relatie heeft de aanvrager met de genomineerde?

Waarom komt volgens u de genomineerde in aanmerking voor de Martin Neesen Prijs?

Welke trefwoorden zijn kenmerkend voor de genomineerde?

Hoe veel uur per week wordt besteed aan de activiteiten die de genomineerde uitvoert?

Heeft de genomineerde een droom met betrekking tot Langedijk?

Opmerkingen: